Pes Planovalgus bei Erwachsenen

Der Knick-Senkfuß stellt eine der häufigsten Veränderungen am Fuß der erwachsenen Bevölkerung dar und führt vor allem in der zweiten Lebenshälfte zur Dekompensation mit zunehmenden Belastungsschmerzen. Während eine Fehlstellung am Vorfuß (Hallux valgus, Spreizfuß, Hammer- und Krallenzehe) frühzeitig durch eine schmerzhafte und kosmetische Beeinträchtigung für die Betroffenen an Bedeutung gewinnt, führt eine Knick-Senkfuß-Fehlstellung den Patienten oft erst recht spät zum Fußspezialisten. Jedoch ist die rechtzeitige und stadiengerechte Therapie entscheidend, um die Progredienz aufzuhalten.

Diagnose/Ursachen

Beim Knick-Senkfuß weicht die Fersen nach außen („Knick-“). Das Fußlängsgewölbe ist deutlich abgeflacht („Senk-“). Hierfür ist vor allem die Schwäche des am Innenknöchel verlaufenden und am Innenrand des Fußes ansetzenden Musculus tibialis posterior verantwortlich. Die Funktionseinbuße dieses Muskels, der für das Aufrichten des Fußlängsgewölbes verantwortlich ist, überlastet die übrigen Bandstrukturen am Fuß, die überdehnt werden. Die am Außenrand des Fußes ansetzenden Muskeln (Peronealmuskeln) gewinnen zudem die Überhand und ziehen den Vorfuß nach außen. Dabei weicht die Ferse ebenfalls nach außen ab und kann im Extremfall an die Wadenbeinspitze anstoßen. Gleichzeitig hebt sich durch das Abflachen des Fußlängsgewölbes die Ferse an und verkürzt die Achillessehne sowie die Wadenmuskulatur. Des Weiteren verliert der Fuß durch den Funktionsverlust des Musculus tibialis posterior beim Gehen in der Abstoßungsphase an Stabilität mit Verlust der Abstoßungskraft. Die Betroffenen können dann den Zehenspitzenstand nicht mehr demonstrieren.

Die Funktionsstörung des Musculus tibialis posterior bzw. die Fehlstellung des Fußes wird nach Johnson und Strom in vier Grade eingeteilt. Grad I und II bezeichnen eine flexible Fehlstellung. Grad III und IV stellen kontrakte Fehlstellungen dar, die vornehmlich im Alter auftreten. Die Entstehung des Knick-Senkfußes ist multifaktoriell. Begünstigende Faktoren sind Übergewicht, Diabetes mellitus, Medikamente (z. B. Glukokortikoide) und systemisch entzündliche Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis). Eine Funktionsstörung des Musculus tibialis posterior kann zudem durch eine chronische Überbeanspruchung bei sportlicher Aktivität entstehen. Des Weiteren spielt die im Kindesalter bestehende und nicht erfolgreich behandelte Knick-Senkfuß-Fehlstellung bei der symptomatisch gewordenen Deformität des Erwachsenen eine entscheidende Rolle. 

In den frühen Phasen der Erkrankung beschreiben die Patienten oft Schmerzen und Schwellungen im Verlauf der M.-tibialis-posterior-Sehne hinter dem Innenknöchel. Durch die verkürzte Achillessehne werden häufig Schmerzen unter der Fußsohle beschrieben. In den späten Phasen geben die Patienten aufgrund des Anstoßens der Wadenbeinspitze an der Ferse auch Schmerzen am Außenknöchel an. Der klinische Befund des Knick-Senkfußes ist gekennzeichnet durch eine Abflachung der Längswölbung und eine Valgisierung (ein Nach-außen-Knicken) der Ferse. Der prominente Innenknöchel und das Too-many-toes-Zeichen (die Zehen werden bei der Betrachtung des Fußes von hinten, beim Blick am Außenknöchel vorbei, sichtbar) gehören zum typischen klinischen Bild. Zudem besteht eine Schwäche im Zehenspitzenstand. In diesem bleibt bei fortgeschrittener Schwäche die Varisation der Ferse aus (heel rise sign). Zudem werden von den Patienten Druckschmerzen im Verlauf der M.-tibialis-posterior-Sehne am Innenrand des Fußes angegeben. Das Einwärtsdrehen des Fußes gegen Widerstand wird als schmerzhaft empfunden.

Zur Diagnostik gehört neben der klinischen Untersuchung auch eine Röntgenuntersuchung des Fußes im Stand. Auf den Röntgenaufnahmen kann dann das Ausmaß der Fehlstellung gemessen und der Grad der Fehlstellung beurteilt werden. Bei Unklarheiten wird eine weitere Diagnostik mittels MRT vorgenommen. Bei Fragen nach beginnender Arthrose wird eine CT durchgeführt.

Therapie

Konservativ

Die konservative Therapie wird vor allem im Stadium I empfohlen. In diesem Stadium steht die Überlastung der M.-tibialis-posterior-Sehne mit Entzündung (Tenosynovitis) der Sehne am Innenrand des Fußes im Vordergrund. Die Fußstellung ist in diesem Stadium unauffällig. Die Fersenachse ist physiologisch, das Längsgewölbe ist erhalten, und der Vorfuß ist nicht nach außen abgedrängt. Die Sehne ist also von normaler Länge und guter Funktion. Therapeutisch kann die Tenosynovitis der M.-tibialis-posterior-Sehne gut konservativ angegangen werden. Die entzündungshemmende Therapie wird mit topischen NSAR und einer zeitweiligen Entlastung behandelt. Zusätzlich wird eine orthopädische Einlagenversorgung rezeptiert, um die gereizte M.-tibialis-posterior-Sehne zu unterstützen. Bei Nichtansprechen der konservativen Therapiemaßnahmen über drei Monate wird ein operatives Vorgehen mit offener Synovektomie empfohlen.

Operativ

Beim Vorliegen einer Funktionsstörung des Musculus tibialis posterior mit schon eingetretener Knick-Senkfuß-Fehlstellung ist eine konservative Therapie bzw. die isolierte operative Behandlung der Sehne mit Synovektomie nicht Erfolg versprechend, da die Fußfehlstellung einer dauerhaften Ausheilung der Sehne entgegenwirkt. Daher wird ab Stadium II der Knick-Senkfuß-Fehlstellung die operative knöcherne Korrektur empfohlen, um dadurch die schädigenden Stresskräfte auf die Sehnen und Bänder zu reduzieren.

Therapeutisch stehen verschiedene operative Optionen zur Verfügung. Abhängig von der Schwere der Fehlstellung kommen die folgenden Verfahren in Betracht:

• Der Transfer der M.-flexor-digitorum-longus-Sehne auf die M.-tibialis-posterior-Sehne, um diese zu stärken
• Rekonstruktion des medialen Bandapparates (Spring-Ligament), der durch die Fehlstellung geschädigt ist
• Mediale Verschiebeosteotomie des Kalkaneus (Ferse), um den Knick im Rückfuß zu korrigieren
• Laterale Verlängerungsosteotomie des Kalkaneus (Osteotomie nach Evans), um den nach außen abgeweichten Vorfuß zur korrigieren
• Achillessehnenverlängerung bei verkürzter Achillessehne
• Arthrodese (Versteifung) bei kontrakter Fehlstellung und/oder Arthrose im Subtalar- und Talonavicular-Gelenk

Abhängig vom Befund werden die Verfahren einzeln oder kombiniert angewandt. Das individuelle operative Vorgehen wird nach eingehender klinischer und radiologischer Befunderhebung festgelegt und ausführlich kommuniziert.

Nachbehandlung

Der Nachbehandlung muss erfahrungsgemäß viel Zeit eingeräumt werden. Die Sehnen brauchen bis zum Erreichen einer gewissen Stabilität mindestens 12 Wochen, ebenso bedarf es für den stabilen Durchbau der Osteotomien (knöcherne Korrektur) 8–12 Wochen. Die Nachbehandlung sieht mit Ausnahme von Stadium I in der Regel eine Gipsbehandlung für 6–8 Wochen vor, um eine primäre Stabilität zu erreichen. Danach wird ein allmählicher Übergang zur freien Vollbelastung über weitere 6 Wochen angestrebt. Physiotherapeutisch werden die Gangschule sowie der sensomotorische Wiederaufbau gefördert. Im weiteren Verlauf steht dann der spezifische muskuläre Aufbau im Vordergrund. Erfahrungsgemäß dauert es 6–12 Monate, bis die volle Rehabilitation erreicht wird.