Peronealsehnenverletzung/ Luxation

Bei akuten oder chronischen Beschwerden im Bereich des Außenknöchels ist immer auch eine Verletzung der Peronealsehnen zu berücksichtigen. Die Peronealsehnen dienen dem oberen (OSG) und unteren Sprunggelenk (Subtalargelenk) als dynamische Stabilisatoren und erfüllen eine wichtige propriozeptive Funktion. Des Weiteren unterstützen die Peronealsehnen die Plantarflexion (Beugung des Fußes) und Pronation (Anhebung der Fußaußenseite), wobei die lange Peronealsehne aufgrund des Querverlaufes durch die Fußsohle zudem als aktiver Stabilisator des Fußquergewölbes dient. Daher können übersehene Peronealsehnenverletzungen bei inadäquater Behandlung langwierige Folgen nach sich ziehen. Verletzungen der Peronealsehnen wie Tendinopathien, Luxationen und komplette oder inkomplette Rupturen/Risse sind jedoch relativ selten und werden bei bis zu 40 % der Patienten bei der Erstvorstellung nicht erkannt und erst verspätet diagnostiziert.

Diagnose/Ursachen

Entzündliche Veränderungen der Peronealsehnen treten im Rahmen einer chronischen Überlastung (z. B. sportliche Aktivität/Laufen, Joggen), als Folge eines akuten Traumas oder durch eine systemische Erkrankung (Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises) auf. Die entzündlichen Veränderungen der Peronealsehnen führen unbehandelt zu Rupturen mit Funktionsverlust. Aber auch ein akutes Trauma kann eine Ruptur der Peronealsehnen verursachen. Zudem erhöhen auch verschiedene anatomische Besonderheiten des Fußes das Risiko für Verletzungen der Peronealsehnen. Ein valgischer Rückfuß und ein flacher oder enger Kanal im Bereich der distalen Fibula vermindern z. B. die Stabilität des Sehnenverlaufs hinter dem Wadenbein. Weiter kann ein weit nach distal reichender Peronaeus-brevis-Muskelbauch oder ein Peronaeus-quartus-Muskel zu einer Einengung im Bereich des Außenknöchels führen. Ein hypertrophes peroneales Tuberculum am Fersenbein kann zudem eine erhöhte mechanische Belastung auf die Sehnen ausüben und damit eine entzündliche Veränderung insbesondere der M.-peroneus-longus-Sehne verursachen. Die M.-peroneus-brevis-Sehne ist durch ihre Lage zwischen dem Wadenbein und der M.-peroneus-longus-Sehne zudem vermehrter Belastung ausgesetzt. Die Längsrisse der M.-peroneus brevis-Sehne finden sich daher meistens im Bereich des retromalleolaren Sulcus. Verletzungen der M.-peroneus-longus-Sehne sind häufig bei vorhandenem großem Os peroneum auf Höhe des Os cuboideum vorzufinden, die zu einer Irritation und Ruptur dieser Sehne führen können. Schlussendlich können auch eine chronische laterale Instabilität des Sprunggelenkes nach Bandverletzungen und die Cavovaruskonstellation (Hohlfuß-Fehelstellung) das Risiko für Verletzungen der Peronealsehnen erhöhen.

Die Schmerzen werden von den Patienten häufig auf Höhe des Calcaneocuboidalgelenkes in unmittelbarer Nachbarschaft zur Außenknöchelspitze angegeben. Schwellungen in diesem Bereich treten bei ca. 90 % der Patienten auf. Klinisch zeigt sich gelegentlich eine tastbare Verdickung im Verlauf der Sehnen. Häufig lässt sich der Schmerz durch einen direkten Druck auf die Sehne und/oder durch aktive Pronation/Eversion gegen Widerstand reproduzieren. Im Falle eines Funktionsverlustes sind die Plantarflexion und Pronation des ersten Strahles im Seitenvergleich gegen Widerstand schmerzhaft und abgeschwächt. Aufgrund der stabilisierenden Funktion der Peronealsehnen am Sprunggelenk wird von einigen Patienten ein Instabilitätsgefühl bei Belastung beschrieben, obwohl klinisch keine laterale Instabilität am Außenknöchel nachweisbar ist. Bei Sub-/Luxationen der Peronealsehnen klagen die Patienten zudem über belastungsabhängige Schmerzen hinter der Fibula (Wadenbein) und gelegentlich über ein Schnappen am Außenknöchel. Bei chronischen Luxationen kann die Sehne über dem Außenknöchel liegen oder der Patient die Sehne willkürlich luxieren lassen.

Die pathologischen Veränderungen der Peronealsehnen (M.-peroneus-brevis-Sehne und M.-peroneus-longus-Sehne) lassen sich im Wesentlichen in drei Gruppen unterteilen:

• Tendinopathien und entzündliche Veränderungen
• Subluxationen und Luxationen
• Rupturen

Nach klinischem Nachweis einer Peronealsehnenverletzung müssen deren Ursachen ermittelt werden, um eine problemorientierte Behandlung einzuleiten:

• Rheumatische Erkrankungen werden durch eine laborchemische Untersuchung mit Nachweis von Rheumafaktoren bestätigt.
• Eine Instabilität des oberen und unteren Sprunggelenks kann durch die klinische Stabilitätsprüfung mit Varusstress beurteilt werden.
• Eine varische Rückfußachse mit Überlastung und Reizung der Peronealsehnen wird beim stehenden Patienten mit Blick von dorsal (hinten) beurteilt und mit dem Coleman-Block-Test bestätigt.
• Das Vorliegen eines hypertrophen peronealen Tuberculums am Fersenbein sowie eines Os peroneum kann radiologisch durch eine Röntgenaufnahme des Calcaneus axial sowie in der Schrägaufnahme des Fußes ausgeschlossen werden.

Um weitere Ursachen auszuschließen, ist die bildgebende Diagnostik zwingend erforderlich.

• Röntgen

Neben der klinischen Untersuchung dienen belastete Röntgenbilder (Vierer-Serie), die Saltzmann- Aufnahme und eine axiale Calcaneusaufnahme dazu, knöcherne Ursachen der Peronealsehnenreizung auszuschließen. Beurteilt werden die Achsenstellung (insbesondere Ausschluss einer Varusfehlstellung), störende Knochenfragmente, z. B. nach alten Frakturen, der Nachweis eines Os peroneum oder eines hypertrophen peronealen Tuberkels am Calcaneus.

• MRT (Magnetresonanztomografie)

Die MRT-Untersuchung kann den Verdacht einer Peronealsehnenverletzung bestätigen und Verdickungen, Ergussbildung innerhalb der Sehnenscheide und Rupturen nachweisen.

Therapie

Neben der Behandlung der Peronealsehnenverletzung müssen zur Rezidivprophylaxe auch immer die Ursachen mitbehandelt werden. Hierzu zählen ggf. die Stabilisierung des Sprunggelenks bei lateraler Instabilität, die konservative oder operative Korrektur der Achsabweichung (Varus) im Rückfuß, die Abtragung störender knöcherner Vorsprünge sowie die medikamentöse Therapie rheumatischer Erkrankungen.

Konservativ

In den meisten Fällen kann eine Überbeanspruchung (Tendinopathie) der Peronealsehnen durch eine konservative Therapie mit Ruhigstellung im Gips oder in einer Orthose für 3–4 Wochen behandelt werden. Bei Patienten mit geringer Beschwerdesymptomatik und geringer Funktionseinschränkung ist die konservative Therapie mit Ruhigstellung (NSAR, Unterschenkelgips, orthopädische Hilfsmittel) und physiotherapeutischer Beübung auch bei Rupturen oder Rissbildungen der Peronealsehnen möglich. 

Sollten die konservativen Maßnahmen zu keinem Erfolg führen, besteht die Indikation eines operativen Vorgehens. Da bei Luxationen der Peronealsehnen die konservative Therapie mit einem hohem Rezidivrisiko behaftet ist, wird in diesen Fällen ebenfalls die operative Fesselung der Peronealsehnen empfohlen. 

Operativ

Bei einer Tendinopathie der Peronealsehnen reicht meistens eine offene Synovektomie mit Entfernung der knotigen Veränderungen. Bei einer Luxation werden die Peronealsehnen hinter das Außenknöchel gebracht und durch Raffung des Retinaculum fibulare superior hinter dem Wadenbein gehalten. Bei symptomatischen Patienten mit Rissen der Peronealsehnen und deutlicher Schmerzsymptomatik, Funktionseinschränkung und Kraftverlust wird die primäre Rekonstruktion angestrebt. Bei älteren oder ausgeprägten Rupturen größer 50 % wird die Tenodese favorisiert. Da in 95 % der Peroneussehnenrupturen intraoperativ Subluxation vorliegt, wird bei der Rekonstruktion immer das Retinaculum peroneum superior inspiziert und bei Bedarf in gleicher Sitzung rekonstruiert. Zur Rezidivprophylaxe werden zudem die Ursachen der Peronealsehnenverletzungen operativ behoben.

Nachbehandlung

In der Nachbehandlung erfolgt in der Regel eine Ruhigstellung für 6 Wochen in einer Unterschenkelorthese (VACOped). Anschließend werden intensive physiotherapeutische Maßnahmen zur Kräftigung der Peronealmuskeln verordnet.

Aufgrund der vielfältigen Verletzungen und Ursachen ist immer ein individuelles Vorgehen angezeigt. Über die möglichen operativen und konservativen Verfahren, die in Ihrem persönlichen Fall zum Einsatz kommen würden, informiert Sie Dr. Esmer gerne in einem persönlichen Gespräch.