Chronische Sprunggelenksinstabilität

Umknickereignisse des Sprunggelenks gehören zu den häufigsten Verletzungen des Bewegungsapparats und führen bei Verletzungen der Bänder in 40 % der Fälle zu einer chronischen Sprunggelenksinstabilität, die sportliche und berufliche Einschränkungen mit Minderung der Lebensqualität nach sich ziehen kann. Man unterscheidet zwischen einer lateralen und medialen Sprunggelenksinstabilität, wobei die Kombination beider als Rotationsinstabilität des oberen Sprunggelenks bezeichnet wird. Zumeist handelt es sich um Verletzungen des lateralen Kapselbandkomplexes, die im Regelfall folgenlos ausheilen. Dagegen sind isolierte Deltabandrupturen mit medialer Instabilität eher eine Rarität, werden jedoch häufig im Rahmen lateraler Bandverletzungen mitverletzt und bedürfen einer besonderen Aufmerksamkeit. Eine weitere Instabilität nach Umknickereignissen betrifft das untere Sprunggelenk, die ebenfalls selten ist und daher häufig verkannt wird. Dies liegt vor allem daran, dass der Verletzungsmechanismus und die klinischen Symptome denjenigen des oberen Sprunggelenks gleichen und standardisierte Röntgentechniken wenig bekannt sind, obwohl 10 bis 25 % aller Patienten mit lateraler Bandinstabilität im oberen Sprunggelenk bei subtiler Untersuchung eine Instabilität im unteren Sprunggelenk aufweisen.

Diagnose/Ursachen

Die meisten Sprunggelenksverletzungen werden häufig als Bagatelltraumata angesehen und die Begleitverletzungen übersehen. Wenn Begleitverletzungen (Verletzungen der Bänder) jedoch unerkannt bleiben, ergeben sich in etwa 30–40 % der Fälle anhaltende Beschwerden mit rezidivierenden Distorsionen, Giving-way-Symptomatik, Belastungsschmerzen und Bewegungseinschränkungen. In über 70 % der Fälle treten Überlastungssymptome der passiven Stabilisatoren (Tenosynovitis der Peronealsehnen) auf. Eine Achillessehnenreizung und eine Plantarfasziitis können ebenfalls durch eine Instabilität im Sprunggelenk ausgelöst werden. Zu den häufigsten Begleitverletzungen und Folgeerscheinungen der Sprunggelenksinstabilität zählen vor allem das Weichteilimpingement durch narbige Bandreste und hypertrophe Synovia, die den Gelenkraum einengen, sowie chondrale bzw. osteochondrale Verletzungen am Talus (Sprungbein).

Umknickereignisse am Sprunggelenk können folgende Verletzungen mit entsprechenden Beschwerden verursachen:

• Ruptur der Außenbänder (LFTA und LFC) mit chronischer Sprunggelenksinstabilität
• Knöcherne Absprengungen des LFTA (Lig. fibulotalares anterior) mit Impingement im anterolateralen Sprunggelenk (Weber-A-Fragment)
• Chondrale und osteochondrale Abscherungsverletzungen
• Kompressions- und Kontusionsverletzungen an Talus und Tibia
• Talare und tibiale Kanten- bzw. Facettenfrakturen
• Posttraumatische Hypertrophie und Einklemmung der Synovia
• Wucherungen und Narbengewebe („meniscoid lesion“)
• Impingement durch Ossikel und Verknöcherung von Kapselanteilen des Sprunggelenks
• Teilrupturen der Peronealsehnen und Retinaculumverletzungen
• Verletzungen und kompensatorische Überlastungen der Achillessehne und der Sehnen des M. tibialis anterior und posterior
• Sinus-tarsi-Syndrom durch Synovitis wegen Hypermobilität im unteren Sprunggelenk
• Avulsionsverletzungen oder Kompressionen am Talus oder an den angrenzenden Fußwurzelknochen
• Ligamentverletzungen an Anschlussgelenken (z.B. Lig. bifurcatum).

Neben einem akuten Trauma gibt es weitere prädisponierende Faktoren, die eine Instabilität des Sprunggelenks begünstigen und als funktionelle Instabilität bezeichnet werden. Hierzu zählen

• Die Varusfehlstellung des Rückfußes
• Der Pes planovalgus (Knick-Senkfuß)
• Die Insuffizienz der Peronealsehnen
• Die posttraumatisch eingeschränkte Beweglichkeit v. a. in der Plantarflexion

Wenn eine zielführende Diagnostik nicht gleich zu Anfang erfolgt, bleiben die Akutschäden unerkannt. Kommt es im Verlauf der Sprunggelenksinstabilität zu einer Überlastung der stabilisierenden Muskulatur (medialseits der Tibialis posterior und lateralseits der Peronealmuskulatur), wird die chronische Instabilität symptomatisch. Typischerweise stellen sich die Patienten mit Belastungsschmerzen bei Sport, mit Gangunsicherheit auf unwegsamem Gelände, mit Schwellungen nach einer Belastung oder temporären Bewegungseinschränkungen bei einem Arzt vor. Bei der klinischen Untersuchung findet man in der Regel eine druckschmerzhafte Wadenbeinspitze im Bereich der Außenbänder. Bei einer zusätzlichen medialen Problematik stellt sich das Deltaband ebenfalls als druckschmerzempfindlich dar. Liegt eine Rotationsinstabilität bei medialer und lateraler Bandinsuffizienz vor, so kann der Ansatz der Achillessehne, die als Sekundärstabilisator dient, ebenfalls druckdolent sein. Des Weiteren lässt sich klinisch eine Instabilität des Sprunggelenks bei Nachweis einer lateralen Aufklappbarkeit und eines Talusvorschubs vermuten. Um weitere Ursachen der Sprunggelenksinstabilität auszuschließen, werden zudem die Rückfußachse betrachtet, die Funktion der Peronealsehnen geprüft und der gesamte Fuß auf Fehlstellungen untersucht.

Neben den o. g. Symptomen steht insbesondere die raschere Entwicklung einer Arthrose (Verschleiß) des oberen Sprunggelenks im Mittelpunkt. Die Arthroserate bei chronischer Sprunggelenksinstabilität liegt zwischen 13 und 16 %. Die Knorpelverletzungen über dem Sprungbein (Talus) werden jedoch bei lateraler Instabilität mit 66 % und medialer Instabilität mit bis zu 98 % angegeben.

Zur bildgebenden Diagnostik einer chronischen Instabilität wird eine Röntgenaufnahme des belasteten Fußes und Sprunggelenkes angefertigt. Zur Beurteilung der Rückfußachse erfolgt die Saltzmann-Aufnahme. Des Weiteren werden das obere und untere Sprunggelenk durch eine gehaltene Röntgenaufnahme auf eine Instabilität untersucht. Um die Begleitverletzungen zu beurteilen, wird bei Bedarf eine weiterführende Diagnostik mit Computertomografie und Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt.

Wegen der erschwerte Diagnose und Therapie, die oft eine operative Rekonstruktion erfordert, stellt die chronische Sprunggelenksinstabilität für die meisten Ärzte jedoch eine Herausforderung dar.

Therapie

Konservativ

Eine mechanische Bandinsuffizienz kann durch die periartikuläre Muskulatur teilweise oder gänzlich kompensiert werden. Zu den Behandlungsinhalten einer konservativen Therapie gehört daher die Dehnung der Achillessehne, um einer dynamischen Instabilität vorzubeugen und die neuromuskulären bzw. propriozeptiven Funktionen zu verbessern. Aufgrund der chronischen Instabilität wird der Bandapparat inkl. der Sehnen des Sprunggelenks immer weniger genutzt, was wiederum zu einem Rückgang der propriozeptiven Fähigkeiten führt. Um Letztere zu aktivieren, erfolgt eine Therapie mit Wackelbrettern, Therapiekreiseln sowie die Kräftigung der peronealen Muskulatur. Bei Vorliegen einer chronischen Instabilität im unteren Sprunggelenk kann ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Er umfasst Tape-Verbände, Propriozeptorentraining, die Stärkung der Peronealmuskulatur, eine Achillessehnendehnung sowie eine Erhöhung des lateralen Fußrandes von 0,5 cm für 12–16 Wochen.

Führt die konservative Therapie nach einer Behandlungsdauer von 6 Monaten zu keiner Beschwerdelinderung und nur zu unzureichender Stabilisierung des Sprunggelenks, wird die operative Stabilisierung empfohlen.

Operativ

Bei frustranem konservativen Therapieversuch und persistierenden Belastungsschmerzen ist die Indikation zur operativen Sanierung gegeben. Prinzipiell wird die offene OP-Technik zur Stabilisierung des Sprunggelenkes mit direkter Bandrekonstruktion nach Brostrom-Gould ggf. als modifizierte Ankertechnik oder die anatomische Sehnenrekonstruktion mittels Plantaris-longus-Sehne vorgenommen.

Bevor eine Bandstabilisation in Angriff genommen werden kann, müssen in jedem Fall Begleitverletzungen (z. B. Tibialis-posterior-Insuffizienz, Peronalsehnenluxationen, subtalare Instabilitäten) ausgeschlossen und die Rückfußachse beurteilt werden, damit diese bei Bedarf in gleicher Sitzung korrigiert werden können. Hierzu wird das operative Verfahren um eine diagnostische Arthroskopie erweitert, um zuvor unterschätzte oder nicht erkannte Verletzungen des Sprunggelenks mitzuerfassen. Die ergänzende diagnostische Arthroskopie ist unverzichtbar, da über 90 % der Sprunggelenke mit chronischer Instabilität Begleitverletzungen im oberen Sprunggelenk (80 % Weichteilimpingement) aufweisen. Zudem kann die Instabilität des Sprunggelenks durch die Arthroskopie unter direkter Sicht geprüft werden.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung erfolgt für 6 Wochen mit einer Unterschenkelorthese/VACOped unter Vollbelastung. Anschließend wird eine intensive physiotherapeutische Behandlung zur Kräftigung der Muskulatur und Förderung der Beweglichkeit des Sprunggelenkes durchgeführt.

Über die möglichen operativen und konservativen Verfahren, die in Ihrem persönlichen Fall zum Einsatz kommen würden, informiert Sie Dr. Esmer gerne bei einem persönlichen Gespräch.