Pes cavovarus/ Hohlfuß

Der Hohlfuß ist eine angeborene oder erworbene Fehlstellung des Fußes, die gehäuft familiär auftritt. Dabei sind größtenteils neuropathische Erkrankungen für die Entwicklung der Fehlstellung verantwortlich. Auch eine Schwäche der Fußmuskeln und der Bänder kann eine Hohlfuß-Fehlstellung begünstigen. Manchmal ist der Hohlfuß ein erstes Anzeichen einer Muskelschwäche bzw. Muskelerkrankung, die dem Patienten noch nicht bekannt ist.

Diagnose/Ursachen

Durch die neurologisch bedingte Fehlsteuerung der Muskulatur des Fußes ist die Feinabstimmung (Balance) der auf den Fuß einwirkenden Muskeln gestört und die Funktion des Fußes beeinträchtigt. Die motorische Dysbalance führt zu einer Plantarflexion des ersten bzw. der ersten bis dritten Mittelfußknochen, zum Rückfußvarus und Vorfußadduktion. Dabei ist die entscheidende Komponente die Plantarflexion der medialen Mittelfußknochen, die den Rückfuß in den Varus und den Vorfuß in die Adduktionsposition zwingt (forefoot-driven). Das Sprungbein (Talus) wird zudem in eine relative Dorsalflexion gedrängt, sodass die weitere Dorsalflexion (Streckung) im Sprunggelenk reduziert ist und ein ventrales Impingement auftritt. Die Kombination des ventralen Impingements und der durch den Rückfußvarus medial im Sprunggelenk gelegenen Belastungsachse hat eine Druckkonzentration im ventromedialen Anteil des Sprunggelenkes zur Folge, die nach Jahren in einer ventromedialen Arthrose im oberen Sprunggelenk enden kann. Zudem kommt es durch die eingeschränkte Dorsalextension (Streckung) im Sprunggelenk zu einer Verkürzung der Achillessehne mit konsekutiver Spitzfuß-Fehlstellung.

Die Deformität entwickelt sich meist im Schulalter. Die genaue Ausprägungsform kann individuell entsprechend der neurologischen Störung sehr variieren. Die Beschwerden der typischerweise männlichen Patienten erstrecken sich von rezidivierenden Umknickereignissen im Sprunggelenk, Überlastung des ersten Strahls oder des Fußaußenrandes bis zur eingeschränkten Streckung im Sprunggelenk. Klinisch zeigen sich eine schmerzhafte Beschwielung des Vorfußballens, Instabilität des Sprunggelenkes mit eingeschränkter Streckung, Verkürzung der Achillessehne und in seltenen Fällen eine Ermüdungsfraktur des 5. Mittelfußknochens. Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein vergrößertes Fußlängsgewölbe mit Varusstellung (Auswärtsstellung) der Ferse auf. Aufgrund der muskulären Schwäche der Fuß- und Unterschenkelmuskulatur erscheinen die Waden klinisch geschwächt und im Umfang gemindert.

Die Schwere der Fehlstellung (flexibel oder kontrakt) kann durch den Colemann-Blocktest beurteilt werden. Um das Ausmaß der strukturellen Deformität zu bestimmen, erfolgt eine Röntgenuntersuchung des Fußes und des Sprunggelenks in 2 Ebenen im Stand. Zur Beurteilung der Fersenstellung bzw. der Rückfußachse wird die Salzmann-Aufnahme angefertigt. Anschließend kann die Fehlstellung des Fußes auf den Röntgenbildern ausgemessen werden, um die Therapie zu planen. Sollte die Ursache der Fußfehlstellung bisher unklar sein, wird eine neurologische Abklärung erforderlich.

Therapie 

Konservativ

In vielen Fällen kann im Anfangsstadium die Hohlfuß Fehlstellung erfolgreich konservativ behandelt werden. Bei jungen Patienten mit fortschreitender Verschlechterung der Fehlstellung gilt aber, den geeigneten Zeitpunkt für eine operative Korrektur mit guten Ergebnissen nicht zu verpassen.

Die konservative Behandlung strebt vor allem einen plantigraden Fuß mit einer optimalen Druckverteilung unter der Fußsohle an. Dabei umfasst die Behandlung, Dehnungsübungen zu erlernen, um insbesondere bei neurologischen Ursachen die Beweglichkeit und Muskelkraft im Sprunggelenk bzw. Rückfuß zu erhalten. Schmerzen über dem Vorfußballen (Metatarsalgien) können mit Einlagen behandelt werden. Rückfußkorrigierende Einlagen oder Absatzkeile werden eingesetzt, solange die Fehlstellung flexibel ist. In fortgeschrittenen Fällen mit starrer Rückfußfehlstellung kann es erforderlich werden, rückfußstabilisierende Orthesen zu verordnen.

Bei der konservativen Therapie werden klinische und radiologische Verlaufskontrollen durchgeführt, um das Fortschreiten der Fehlstellung zu überwachen und ggf. frühzeitig eine operative Behandlung einzuleiten.

Operativ

Bei progredienten neurologischen Erkrankungen sind eine Operation unausweichlich und eine aggressive Korrektur erforderlich.

Die operative Korrektur umfasst statische (knöcherne) und dynamische (weichteilige) Operationsschritte sowohl am Rück- als auch am Vorfuß. Das Verfahren zur Korrektur der Fehlstellung und zum Ausgleich des motorischen Ungleichgewichts ist jedoch sehr individuell festzulegen. Daher können wir hier nur auf die häufigsten Verfahren eingehen.

• Knöcherne Korrektur der Rückfußfehlstellung

Bei der Korrektur der Rückfußachse ist die lateralisierende Kalkaneusosteotomie ein wichtiger Standardoperationsschritt jeder Hohlfußkorrektur. Mit der Lateralisation der Ferse (Calcaneus) wird auch der Ansatz der Achillessehne lateralisiert, sodass sich die Inversionskraft der Sehne zugunsten der schwachen Eversion verringert. Die sog. zuklappende Dwyer-Osteotomie ist vor allem für kleinere Korrekturen der Rückfußachse geeignet.  Bei diesen Verfahren werden die Osteotomien durch Platten bzw. Schrauben stabilisiert.

• Knöcherne Korrektur des Längsgewölbes

Um das überhöhte Längsgewölbe zu korrigieren, wird eine dorsalextendierende Osteotomie des ersten Mittelfußknochens durchgeführt. Dabei nimmt die Steilstellung des ersten Strahles ab, und das Längsgewölbe normalisiert sich. Die reduzierte Steilstellung des 1. Strahls wirkt sich zudem positiv auf die Rückfußachse und die Vorfußstellung aus.

• Weichteiliges Vorgehen am Rück- und Vorfuß

Um die muskuläre Dysbalance auszugleichen, wird ein Sehnentransfer (Peroneus longus auf brevis) durchgeführt. Dieses Verfahren ist in Kombination mit knöchernen Korrekturen ausgesprochen effektiv.

Um weichteilig das überhöhte Längsgewölbe zu reduzieren, wird zudem ein Release der Plantarfaszie (Operation nach Steindler) vorgenommen, und zwar über den gleichen Zugang wie für den Sehnentransfer von lateral. Dabei wird die Plantarfaszie von ihrem Ursprung am Fersenbein scharf abgelöst. Zudem kann durch einen Transfer der Sehne des M. extensor hallucis longus auf das Os-metatarsale-I-Köpfchen mit Versteifung des Großzehenendgelenkes („Jones procedure“) die Krallenzehen-Fehlstellung der Großzehe im Grundgelenk behandelt werden. Liegt zudem eine Spitzfuß-Fehlstellung vor, wird das obere Sprunggelenk durch eine Arthrolyse mobilisiert und die Achillessehne selbst durch eine Z-Plastik verlängert. Alternativ kann die Achillessehne durch ein Baumanrelease, je nach Silfverskiöld-Test, verlängert werden. Bei nachgewiesener Instabilität des Sprunggelenks wird eine Rekonstruktion der Außenbänder mit Stabilisierung des oberen Sprunggelenks erforderlich.

Abhängig von der Schwere der Deformität werden die einzelnen Verfahren allein oder in Kombination angewandt.

Nachbehandlung

In der Nachbehandlung wird der Fuß im VACOped für 6‒8 Wochen ruhiggestellt. Anschließend wird das Sprunggelenk physiotherapeutisch mobilisiert und die Belastung sukzessive gesteigert. Zudem erfolgt eine Einlagenversorgung, um die ggf. verbleibende Fehlstellung zu kompensieren.