Diabetisches Fußsyndrom/ Charcot- Fuß

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine Sammelbezeichnung diabetischer Spätschäden des Fußes, die in Deutschland jährlich zu etwa 40 000 Amputationen führt. Ursächlich hierfür sind chronische Wunden (Ulzera), die durch eine geminderte Schmerzempfindung und Durchblutungsstörung der Füße begünstigt werden. Die Hauptgefahren der diabetischen Wunden sind vor allem unbeherrschbare und fortschreitende Infektionen der Füße, die eine Amputation der Zehen, des Vorfußes oder des gesamten Fußes erfordern können. Daher liegt das Bestreben in einer konsequenten Präventionsstrategie, um viele Ulzera zu vermieden und die Gefahr von Rezidivulzera zu verringern.

Diagnose/Ursachen

Eine der gefürchteten Komplikationen des Diabetes ist die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP), auch Charcot-Fuß genannt. Darunter versteht man eine aseptische (nicht infektiöse) Zerstörung einzelner oder mehrerer Knochen und Gelenkstrukturen am Fußskelett, die im Verlauf zum Einbruch des Fußlängs- oder Quergewölbes führen. Durch die daraus resultierende unphysiologische Druckverteilung unter der Fußsohle bilden sich bei Belastung punktuelle Druckspitzen mit der Gefahr chronischer Wunden am Fuß.

Als verantwortlich für die Charcot-Erkrankung wird die Polyneuropathie mit Verlust der Schmerzempfindung der Füße genannt. Sie wird bei ca. 2,5 % der Diabetiker beobachtet, die einen Krankheitsverlauf von meist über 10 Jahren aufweisen. Für den Ausbruch der Charcot-Erkrankung am Fuß wird ein vaskulärer Reflex verantwortlich gemacht, der bei einer Polyneuropathie zu einer Destruktion des Fußes führt. Daneben existiert die neurotraumatische Theorie, dass aufgrund der fehlenden Empfindung durch wiederkehrende Mikrotraumata (Bagatellunfälle) der Fuß verletzt werde und  die Destruktion des Fußes vorantreibe. In 25–50 % der Fälle geht dem akuten Charcot-Fuß ein Trauma (Unfall) voraus.

Bei der klinischen Untersuchung der Füße bei Diabetikern wird neben der Hautbeschaffenheit auf Fußfehlstellungen, Zeichen von Nervenschädigungen, Durchblutungsstörungen, Entzündungszeichen und auf passendes Schuhwerk geachtet. Zudem wird eine detaillierte Anamnese etwaiger Taubheitsgefühle, Parästhesien (unangenehme, bisweilen schmerzhafte Körperempfindung mit Kribbeln, Taubheit, Einschlafen der Glieder, Kälte- und Wärmewahrnehmungsstörungen, die nicht durch adäquate Reize ausgelöst werden) und Missempfindungen erhoben. Bei bestehenden Druckstellen oder Wunden werden diese zudem klassifiziert und exakt beschrieben, um eine strukturierte Diagnostik sowie stadienorientierte Therapie einzuleiten.

Um die Erkrankung beurteilen zu können, werden folgende Befunde erhoben und Untersuchungen vorgenommen:

• Anamneseerhebung
• Klinische Untersuchung
• Röntgenaufnahmen der Füße und Sprunggelenke im Stand
• Sensibilitätstest (kalorische Prüfung, Monofilamenttest mittels Semmes-Weinstein-Monofilamenten, Vibrationstest mit Stimmgabel).
• Laboruntersuchung (z. B. HbA1c)​
• Gefäßuntersuchung mit Dopplerultraschall, bei Auffälligkeiten gefäßchirurgisches Konsil (patientenbezogene Beratung von Ärzten untereinander) und ggf. Angiografie
• Fotodokumentation
• Art der Schuh-/Einlagenversorgung
• Art der Mobilisation (Gehhilfe, Rollstuhl)
• Klassifikation der Deformität (Wunden, Fehlstellungen)

Die Wunden des diabetischen Fußes werden nach Wagner und Armstrong klassifiziert. Dabei wird die Tiefe und die Ausdehnung der Wunde beurteilt. Die Aktivität der Charcot- Arthropathie wird nach Eichenholtz in drei Stadien eingeteilt. Im Stadium I liegt ein Knochenmarködem vor. Das Stadium II ist geprägt von Entmineralisierung und Osteolysen. In diesen beiden Stadien fällt eine Überwärmung, Rötung und Schwellung des betroffenen Fußes auf. Im Stadium III bilden sich die klinischen Symptome zurück, die Knochensubstanz wird remineralisiert, und der Fuß heilt, bei fehlender Behandlung, in einer Fehlstellung aus. Für die Beschreibung der unterschiedlichen Lokalisationen der Erkrankung hat sich die Klassifikation nach Sanders und Frykberg etabliert. Sie ordnet die Prädilektionsstellen (die vom Krankheitsprozess bevorzugte Körperregion) am Fuß in 4 Haupttypen ein, wobei Mischformen häufig sind. Vom Typ 1 nach Sanders spricht man, wenn die Metatarsophalangealgelenke betroffen sind. Beim Typ 2 ist die Lisfranc-Gelenklinie, beim Typ 3 die Chopart-Gelenklinie, beim Typ 4 das obere Sprunggelenk und beim Typ 5 das Subtalargelenk (untere Sprunggelenk inklusive des Fersenbeins) betroffen.

Neben der klinischen Untersuchung stellt die radiologische Bildgebung den entscheidenden Baustein der Diagnostik und Verlaufskontrolle der Charcot-Erkrankung dar. Als primäres bildgebendes Verfahren zur Beurteilung des Charcot-Erkrankung des Fußes wird ein konventionelles Röntgenbild (Sprunggelenk a.-p. und seitlich, ganzer Fuß a.-p. und seitlich im Stand) angefertigt. In der Frühphase zeigt das Röntgenbild jedoch Normalbefunde. Da jedoch die frühen Phasen für die Prognose des Charcot-Fußes entscheidend sind, wird die Diagnose bevorzugt über die Magnetresonanztomografie (MRT) gesichert. Zudem kann durch das MRT ein Abszess oder Empyem ausgeschlossen werden. Sie ist ein sehr sensitives Werkzeug, um einen akuten Charcot-Fuß von einer Osteomyelitis zu unterscheiden.

Therapie

Die erfolgreiche Therapie liegt vor allem in der Früherkennung der Veränderungen am Fuß sowie in der stadiengerechten Behandlung mit Revaskularisation (Wiedereinpflanzung von Blutgefäßen in nicht mehr durchblutete Teile des Gewebes), Infektionskontrolle, Wundbehandlung.

Wesentlich für die Therapieplanung sind Krankheitsstadium, Lokalisation, Ausmaß und Komplikationen der Fußskelettdestruktionen. Dabei wird der diabetische Fuß immer interdisziplinär behandelt, was eine Diätberatung, Medikationsüberprüfung und Gefäßdiagnostik einschließt.

Konservativ

Im Akut- und Anfangsstadium (Eichenholz-Stadium I und II) steht die konservative Therapie immer im Vordergrund. Eckpfeiler der Behandlung ist die zumeist komplette Druckentlastung und konsequente Ruhigstellung des betroffenen Fußes, um eine fortschreitende Destruktion zu verhindern. Hierzu eignen sich ein Vollkontaktgips, Zweischalenorthesen oder der VACOdiaped.

Die Entlastung und Ruhigstellung wird bis zum Abklingen der Symptome (Schwellung, Rötung, Überwärmung) fortgeführt. Dies kann bis zu 12 Wochen und länger andauern. Zur Verlaufskontrolle wird ein erneutes Röntgenbild des Fußes bzw. ein MRT angefertigt. Erst wenn radiologisch die Remineralisierung mit Ausbildung einer tragfähigen Knochensubstanz (Eichenholz-Stadium III) nachgewiesen werden kann, wird die Belastung schrittweise bis zur Vollbelastung gesteigert. Anschließend erfolgt bei fehlenden und geringgradig verbliebenen Fehlstellungen des Fußes eine orthopädietechnische bzw. orthopädieschuhtechnische Versorgung, um eine druckfreie Belastung des Fußes zu gewährleisten.

Liegt eine Wunde mit Wundinfektion vor, erfolgt zuerst eine Wundreinigung (Débridement) mit dem Ziel, eine Keimfreiheit zu erreichen und das gesamte avitale (abgestorbene) Gewebe zu entfernen. Anschließend wird eine Wundkonditionierung (Förderung der Wundheilung) mit einer vakuumassistierten Versiegelung (Vacuseal®) forciert. Dieser Vorgang wird so lange wiederholt, bis eine fortgeschrittene Wundheilung erreicht ist, und bei nachgewiesenen Keimen mit einer antibiotischen Therapie kombiniert. Ist die Keimfreiheit erreicht, erfolgt dann entweder ein primärer Weichteilverschluss, oder die sekundäre Wundbehandlung wird fortgeführt. Die Wundversorgung erfolgt dabei nach den Versorgungsleitlinien der Initiative Chronische Wunden e. V. (ICW) und in Kooperation mit unseren Wundexperten. Stadienabhängig werden modernste Wundauflagen verwendet und der Fuß in einer Zweischalenorthese oder in einem VACOdiaped bis zur abgeschlossenen Wundbehandlung entlastet und ruhiggestellt.

Nach abgeschlossener Wundbehandlung erfolgt die orthopädieschuhtechnische Versorgung, um die entsprechenden Bereiche am Fuß vor einer erneuten Druckbelastung zu schützen. Ist jedoch die orthopädieschuhtechnische Versorgung aufgrund der ausgeprägten Fußfehlstellung unzureichend, wird nach abgeschlossener Wundbehandlung und einem infektionsfreien Zeitintervall von 6 Wochen eine operative Korrektur des Fußes empfohlen. Fußfehlstellungen zu korrigieren, ist ein wichtiger Bestandteil der Prävention von Wunden, da die Fußfehlstellung zu rezidivierenden (immer wiederkehrende) Wunden führen würde.

Operativ

Bei chronischen Wunden, die konservativ nicht zur Ausheilung gebracht werden können, wird die chirurgische Intervention erforderlich. Des Weiteren wird die operative Versorgung zur Wundprophylaxe empfohlen. Zudem stellen fortschreitende Verformungen des Fußes trotz optimaler Orthesenversorgung sowie rezidivierende Ulzerationen über knöchernen Prominenzen oder Pseudoexostosen die wichtigsten Indikationen zur operativen Stabilisierung und Korrektur des Fußes dar. Dabei wird die operative Versorgung der Fehlstellungen am Fuß im ruhigen Eichenholtz-Stadium III favorisiert.

• Abtragung knöcherner Vorsprünge

Knöcherne Prominenzen (Überbeine) führen infolge von Subluxationen (unvollständige Ausrenkungen) und Luxationen (vollständige Ausrenkungen) zu punktuellen Druckspitzen im Bereich der Fußsohle und damit zu drohenden oder rezidivierenden Wunden. Sind diese Druckspitzen durch die orthopädieschuhtechnische Versorgung nicht zu kompensieren, können die Knochenvorsprünge durch vergleichsweise kleine operative Eingriffe entfernt werden.

• Rekonstruktion des Fußes

Die Rekonstruktion des Fußes mit Korrektur der Fehlstellung erfolgt in der Regel dann, wenn eine verletzungsfreie Belastbarkeit des Fußes in einer schuhtechnischen Versorgung nicht möglich ist. Dies ist vor allem bei ausgeprägten Fußdeformitäten und -instabilitäten der Fall. Prinzipiell werden bei der operativen Rekonstruktion des Fußes zerstörte Gelenke reponiert und in Korrekturstellung versteift. Die Implantatwahl richtet sich nach der Lokalisation der Fußfehlstellung, der verbliebenen ossären Substanz und der zu erwartenden mechanischen Belastung.

Aufgrund der Vielzahl an operativen Verfahren, die bei der Rekonstruktion des Fußes eingesetzt werden können, kann hier nicht auf alle Verfahren im Einzelnen eingegangen werden. Dr. Esmer berät Sie jedoch gerne über die individuellen Möglichkeiten in seiner Fußsprechstunde.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung erfolgt unter Entlastung und Ruhigstellung des Fußes in Gipsverbänden und Orthesen, in der Regel für etwa 8 bis 12 Wochen. Anschließend wird die Mobilisation mit orthopädieschuhtechnischer Versorgung freigegeben.