Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG)

Bei der Arthrose des oberen Sprunggelenks, auch OSG-Arthrose genannt, handelt es sich um den Verschleiß des oberen Sprunggelenks. In der Folge geht die stoßdämpfende Funktion des Sprunggelenkknorpels bei Belastung mehr und mehr verloren, sodass das Gehen zunehmend als schmerzhaft empfunden wird. Letztendlich führt die OSG-Arthrose zur Bewegungseinschränkung. Dabei ist die Arthrose des Sprunggelenks eine chronisch progressive Gelenkerkrankung und ein konstant wachsendes Problem des weltweiten Gesundheitssystems. Ungefähr 1 % der Bevölkerung ist aktuell von einer Sprunggelenkarthrose betroffen und leidet unter Schmerzen und eingeschränkter Mobilität.

Diagnose/Ursachen

Das am häufigsten verletzte Gelenk des Menschen ist das Sprunggelenk. Knorpelschäden sind hier auch u. a. deshalb sehr häufig, weil auf relativ kleiner Fläche große Kräfte übertragen und ausbalanciert werden müssen. Im Gegensatz zur Hüft- oder Kniearthrose weist die Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG) in den meisten Fällen einen posttraumatischen Ursprung auf. Dies kann entweder durch eine Fraktur, ligamentäre Verletzungen oder eine dadurch erworbene chronische Sprunggelenkinstabilität verursacht sein. Dabei wird die Entwicklung der posttraumatischen OSG-Arthrose in einem Zeitraum von durchschnittlich 20 Jahren, vom initialen Trauma bis zur endgradigen Arthrose, beschrieben. Patienten mit posttraumatischer Arthrose sind meist jünger als solche mit primärer Arthrose. Dabei ist die primäre Arthrose des oberen Sprunggelenks deutlich seltener und kann das Resultat verschiedenster systemischer Erkrankungen wie Hämochromatose, Hämophilie, Gicht, rheumatoide Arthritis, avaskuläre Nekrose, postinfektiöse Arthrose sein. Übergewicht wird unabhängig davon als Risikofaktor für die Entwicklung einer OSG-Arthrose beschrieben.

Vom anatomischen Standpunkt aus ist die OSG-Arthrose in mehr als zwei Dritteln der Fälle asymmetrisch, die durch eine Malposition (Fehlstellung) des Talus verursacht wird. Die Fehlstellung wird dabei auf drei anatomischen Ebenen beurteilt:

• supramalleolar (oberhalb des Sprunggelenkes)
• tibiotalar (im Sprunggelenk/Gelenkinkongruenz)
• inframalleolar (unterhalb des Sprunggelenks)

Neben den o. g. Fehlstellungen können zusätzliche Deformitäten am unteren Sprunggelenk, Mittelfuß und Vorfuß vorliegen, die eine Arthrose im oberen Sprunggelenk begünstigen. Daher ist es wichtig, die komplexen Fehlstellungen wie z. B. einen Cavovarusfuß (Hohlfuß) oder schwere Knick-Senkfuß-Deformitäten von isolierten Achsabweichungen am Rückfuß zu differenzieren. Zudem haben klinische, biomechanische und epidemiologische Studien der letzten Jahre gezeigt, dass die artikuläre Inkongruenz und Instabilität die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung und das Fortschreiten der OSG-Arthrose darstellen.

Aufgrund der vielfältigen Ursachen der Arthrose im oberen Sprunggelenk ist eine sorgfältige Untersuchung unerlässlich, um die Therapie planen zu können. Klinisch sollten die Lokalisation, die Flexibilität und das Ausmaß der Achsenfehlstellung beurteilt werden. Durch die Prüfung des Talusvorschubs und mittels Tilttest wird die Stabilität des Sprunggelenks überprüft. Darüber hinaus sollte die Stellung des Vorfußes beurteilt werden. Liegt z. B. eine Varusfehlstellung im Rückfußbereich vor, so ist es sinnvoll, den Coleman-Blocktest durchzuführen. Dieser ermöglicht es, ein übermäßig plantarflektiertes 1. Metatarsale und damit einen vorfußinduzierten Rückfußvarus auszuschließen.

Therapie

Konservativ

Physiotherapeutische Maßnahmen gehören heute zum Standardrepertoire der konservativen Therapie von Knorpelschäden des oberen Sprunggelenks (OSG). Dazu gehören vor allem:

• Schmerztherapie
• Optimierung der Druckverhältnisse/Vermeidung von Belastungsspitzen
• Verbesserung der Diffusion des Knorpels
• Entlastung

Von besonderer Bedeutung ist der präventive Ansatz, um einer Knorpelschädigung vorzubeugen. Dazu gehören z. B. eine Gewichtsreduktion bzw. Belastungsoptimierung, um die sensomotorischen Funktion zu verbessern sowie eine regelmäßige dynamische Ausdauerbelastung. Ebenfalls im präventiven Bereich liegt, geeignetes Schuhwerk und ebensolche Freizeitbeschäftigung auszuwählen. Radfahren ist gut geeignet, da ein Großteil des Körpergewichts vom Sattel abgefangen wird. Höhere Umdrehungen zugunsten niedrigerer Pedalkraft mindern eine Gelenküberbelastung. Eine weitere Bedeutung kommt dem Schwimmen zu, auch in Form von Aquajogging. Der Knorpelschaden bzw. die degenerativen Veränderungen selbst werden mit diesen Mitteln nicht verbessert, jedoch der Knorpel vor weiterer Degeneration geschützt.

Die Krankengymnastik umfasst sowohl aktive als auch passive Formen der Bewegungstherapie sowie komplexe Konzepte. Die wichtigsten Methoden zur physiotherapeutischen Behandlung des Sprunggelenks sind:

• passive Maßnahmen (Lagerungen, Mobilisationen, Extensionen/Traktionen, Dehnungen)
• aktive Bewegungstherapie (isometrische Spannungsübungen, aktive, achsengerechte und komplexe Bewegungsübungen, rhythmisch-dynamische Bewegungsübungen, geführte und/oder gestützte Bewegung, Bewegung gegen Widerstand und im Wasser, Gangschulung),
• Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage, Bahnung und Reaktivierung von Bewegungsmustern, reflektorische Steuerung der Motorik über Propriozeption und Exterozeption
• Entspannungstherapie (postisometrische Entspannung), Krankengymnastik mit Geräten.

Ein weiterer konservativer Behandlungsansatz der Sprunggelenksarthrose liegt in der orthopädieschuhtechnischen Versorgung. Mit knöchelübergreifendem Schuhwerk kombiniert, mit einem Pufferabsatz und einer Abrollhilfe können das Sprunggelenk stabilisiert und eine Schmerzreduktion bei Belastung erreicht werden.

Operativ

Ist die Degeneration des Sprunggelenks weit fortgeschritten oder die konservative Behandlung erfolglos, wird die operative Behandlung unumgänglich. Dabei wird zwischen gelenkerhaltenden und gelenkversteifenden Verfahren unterschieden.

• Gelenkerhaltende Eingriffe bei fehlstellungsbedingter Arthrose des oberen Sprunggelenkes

Die Indikation für gelenkerhaltende Eingriffe ist bei noch weitgehend erhaltener Gelenkfunktion (> 30° Flexion-Extension im OSG), einer isolierter Arthrose eines Gelenkkompartimentes (medial oder lateral) von < 50 % und einer stabilen Weichteilsituation gegeben. Aber auch Patienten mit Fehlstellungen, die noch keine Zeichen einer Arthrose aufweisen, können von dieser Operationsmethode profitieren. Korrekturoperationen gelten hier als präventiver Eingriff, da eine rechtzeitige Entlastung und Balancierung des betroffenen Gelenkanteils Folgeschäden verhindert. Dabei wird abhängig von der Fehlstellung der distalen Tibia (sprunggelenksnaher Unterschenkel) eine Umstellungsosteotomie am Unterschenkel durchgeführt. Liegt zusätzlich eine Achsfehlstellung des Calcaneus (Fersenbeins) vor, erfolgt die entsprechende medialisierende bzw. lateralisierende Verschiebeosteotomie des Fersenbeins, um die Belastung aus dem arthrotischen Gelenkkompartiment zu nehmen und auf die gesunde Seite zu verlagern. Die Osteotomien werden mit entsprechend winkelstabilen Platten und Schrauben stabilisiert. Eine relative Indikation stellt eine substanziell beeinträchtigte Knochenqualität dar, z. B. aufgrund einer länger andauernden Kortisontherapie, ausgedehnter Knochenzysten, des Vorliegens einer Osteopenie, Osteoporose, eines höheren Lebensalters, eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus und rheumatischer Grunderkrankungen.

Eine Kontraindikation ist bei fortgeschrittenen, endgradigen degenerativen Veränderungen, schwerer Rückfußinstabilität, schwerer vaskulärer und/oder neurologischer Insuffizienz und bei neuropathischen Erkrankungen (z. B. Charcot-Arthropathie) gegeben. Dazu kommen klinisch bedeutsame arterielle Durchblutungsstörungen, hochgradige, bewegungseinschränkende Arthrosen des oberen Sprunggelenks, Ausgedehnte Knochen- und Weichteildefekte nach Voroperationen, floride Infektionen im Operationsgebiet, systemische Infektionen, Charcot-Fuß und relevante neurologische Erkrankungen, dreidimensionale posttraumatische Fehlstellungen (durch Rotationsfehlstellungen) und die Talusnekrosen mit Defekten der Taluskuppe > 50 %.

Nachbehandlung

In der Nachbehandlung wird das Sprunggelenk in einer Orthese (VACOped) für 6‒8 Wochen unter Entlastung ruhiggestellt. Anschließend wird nach Röntgenkontrolle die sukzessive Belastungs­steigerung bis zur Vollbelastung erlaubt. Begleitet wird die Belastungssteigerung von einer intensiven physiotherapeutischen Behandlung, um die Beweglichkeit im Sprunggelenk zu fördern. Eine Arbeitsfähigkeit ist nach ca. 3 Monaten wieder gegeben.

• Arthrodese (Versteifung) und Endoprothese des oberen Sprunggelenkes

Neben konservativen Maßnahmen und gelenkerhaltenden Methoden besteht bei fortgeschrittener, symptomatischer Arthrose des OSG häufig die klassische Wahl zwischen einer Arthrodese oder Gelenkendoprothese. Dabei ist die Wahl des operativen Eingriffes individuell zu entscheiden, obwohl ähnliche Ergebnisse nach Arthrodese und OSG-Endoprothese zu erzielen sind. Grundsätzlich kann eine sehr gut durchgeführte Arthrodese ein auf Dauer hervorragendes Resultat liefern. Ist die Arthrodese ausgeheilt, ist in der Regel kein weiterer Eingriff mehr erforderlich. Dabei sind die guten Ergebnisse der Endoprothese durch die Standzeit limitiert und erfordern im Verlauf eine Wechseloperation. Vor allem zeigt die Endoprothesenimplantation bei jüngeren Patienten keine zufriedenstellenden Ergebnisse, da durch die Ansprüche der Patienten (wie sportliche Betätigung, Berufs- und Freizeitaktivitäten) an das postoperative Ergebnis eine frühzeitige Lockerung zu verzeichnen ist. Aber auch eine ausgeprägte Fehlstellung des arthrotischen Sprunggelenkes mit ausgeprägter Achsabweichung limitiert die Funktion der Sprunggelenksprothese. Die prothetische Versorgung wird aus den o. g. Gründen ab einer Altersgrenze von 50 bis 60 Jahren empfohlen. Daher muss vor der operativen Indikationsstellung ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem Patienten erfolgen, um das individuell optimale operative Verfahren festzulegen.

Die Arthrodese des oberen Sprunggelenks wird als Schraubenarthrodese durchgeführt. Dazu werden drei Schrauben vom Unterschenkel in das Sprungbein eingebracht. Bei ausgeprägter Achsfehlstellung mit Substanzverlust wird zur Korrektur ggf. ein Beckenkammspann oder eine Spongiosaplastik eingebracht. Bei geringen Fehlstellungen ist die minimalinvasive arthroskopisch assistierte Arthrodese eine erfolgversprechende Alternative. Vorteile dieser minimalinvasiven Technik sind die Minimalisierung der Morbidität wie Wundheilungsstörung, Infektion, Verletzungen der neurovaskulären Strukturen und Schonung der Knochenperfusion.

Bei der endoprothetischen Versorgung nutzen wir nur etablierte Prothesen mit nachweislich guten Langzeitergebnissen.

Nachbehandlung

In der Nachbehandlung wird in beiden Verfahren das Sprunggelenk für 6 Wochen in einer Orthese (VACOped) ruhiggestellt. Abhängig von der Durchbauung der Arthrodese erfolgt anschließend die sukzessive Aufbelastung mit ggf. orthopädieschuhtechnischer Unterstützung (Arthrodesestiefel mit Sohlenversteifung, Pufferabsatz und Abrollhilfe). Die Endoprothesen werden dagegen zügig aufbelastet und physiotherapeutisch beübt.